축산물 위생교육 신청서 (개인정보의 수집 이용 동의서)
교육신청 사유	□ 신규(승계): 30,000원(6h) □ 행정처분: 30,000원(4h) □ 정기: 20,000원(3h)
교육일정
교육훈련 참가자	성함				휴대폰번호		생년월일
	대표자
	위임자				직위
위임시	□ 대표자가 영업에 직접 종사하지 않는 경우 □ 대표자가 2곳 이상의 장소에서 축산물 영업장을 운영하는 경우
교육훈련 신청업체	상 호					사업자등록번호
	인허가 번호 (승계, 행정처분, 정기교육 시 )			영업등록증, 신고필증 상단 11자리
	주 소 (사업자등록증상)
	회사 이메일 (전자계산서 발급용)					계산서 발행 유, 무 (계좌이체 시)		( ○ , × )
	업태					종목
업종	□ 식육가공업 □ 유가공업 □ 알가공업 □ 식육판매업 □ 식육즉석판매가공업 □ 축산물유통전문판매업 □ 식육부산물전문판매업 □ 우유류판매업□ 식용란수집판매업 □ 식육포장처리업 □ 축산물보관업 □ 축산물운반업 □ 도축업 □ 집유업 □ 식용란선별포장업
	※ 업종은 전체에서 반드시 1가지만 선택 체크하세요
	※ 교육수료증이발급된 이후에는 업종변경이 불가하니 신중하게 선택해 주시기 바랍니다. - 업종이 불확실할 경우 사업장 주소 소재 지자체 축산물인허가 담당공무원에게 문의
참고사항	※ 인적사항은 교육수료증 발급 시 필요한 정보입니다. 개인정보보호법 제15조, 제24조에 의하여 개인정보의 수집·이용 동의서를 작성하여 보내주시기 바랍니다. 2. 교육비는 교육 5일 전까지 아래 계좌로 입금 (신한은행 , 100-036-662618 예금주 : 사단법인 축산물혁신경영교육원) 3. 교육접수증은 입금 확인 후 발행 가능합니다. 4. 교육 취소 시 교육원으로 미리 연락 주시기 바랍니다 (T.032-724-9799, F.032-724-9899) 5. 교육 참석 시 신분증 지참하여 주시기 바랍니다. (필수사항)
본인은 축산물혁신경영 교육원의 교육 신청 및 등록, 수료, 환급, 관리 등 업무 제반 사항과 관련하여 귀 기관이 아래의 개인정보에 대하여 수집 이용을 처리하는데 대하여 동의합니다.
개인정보 수집 이용에 관한 사항 (개인정보보호법 제15조,제24조)
수집 이용 목적		□ 본인확인 □ 교육신청 □ 식품의약품안전처 등록 □ 교육생 관리 □ 교육수료증 재발급 □ 교육과 관련된 기타 업무(우편물 발송, 연락 등)
수집 이용할 항목		[필수적 정보] □ 성명, 생년월일, 직장명, 주소, 전자우편주소(세금계산서발급용), 휴대폰번호 등 [선택적 정보] □ 소속/직위 등으로서 필수적 정보 외의 제공 정보
보유 및 이용 기간		위 개인정보는 식품의약품안전처로부터 축산물혁신경영교육원의 지도 및 감독 등 정기적 사후관리 심사평가 종결 기간 동안 보유 및 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익		위 개인정보 중 필수적 정보의 수집 이용에 관한 동의는 식품의약품안전처의 교육훈련기관의 운영 등에 관한 수행에 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 식품의약품안전처의 교육 수료증을 받으실 수 있습니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집 이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집 이용 동의 여부		위와 같이 본인의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다
상기와 같이 교육훈련 참가를 신청합니다. 20 년 월 일 교육훈련 신청자 : 인 축산물혁신경영교육원 귀하